NAMI家庭互助课程兴趣调查问卷
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注:本课程适用于18岁或以上成年人的家人和朋友。
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1199
其他
未知/未披露
你们的关系
谁有诊断?他们是我的:
请选择...
成年子女
朋友
孙子女
祖父母
父母亲
兄弟姐妹
配偶/伴侣
继父母
其他家庭成员
您的家人或朋友
他们的出生日期-使用月/日/年 格式
(e.g. 1999/6/1)
症状开始时的年龄
他们有诊断吗
有
没有
您生病的家人或朋友的主要诊断或症状。
请圈出主要诊断。
多动症
焦虑/恐慌症
躁郁症
边缘型人格障碍
错觉
抑郁症
分离性障碍(分离性身份障碍除外)
分离性身份障碍
重度抑郁症
躁狂
情绪障碍(抑郁症或双相情感障碍除外)
强迫症
对立违抗症
妄想症
人格障碍
精神病
情感分裂
精神分裂症
自杀念头
创伤/创伤后应激障碍
未诊断
你生病的家人或朋友还经历过哪些其他具有挑战性的症状或情况?
请圈出其他具有挑战性的情况。
多动症
好斗情绪
愤怒问题
焦虑
行为问题
错觉
抑郁症
破坏性情绪调节障碍
身份障碍
躁狂
情绪障碍(抑郁症、双相情感障碍或破坏性情绪调节障碍除外)
强迫症
对立违抗症/违拗症
妄想症
人格障碍
精神病
自残
自杀念头
创伤/创伤后应激障碍
相关的医疗、发育和创伤状况。
请勾选所有适用项。
成瘾——酒精
成瘾——其他
阿斯伯格综合症
自闭症(不是精神疾病)
丧亲
认知障碍
痴呆
发育障碍(自闭症、阿斯伯格症除外)
饮食失调
学习障碍
身体虐待
心理虐待
性虐待
虐待——其他
睡眠问题/障碍
他们正在接受治疗吗?
请选择...
是
不是
不确定
人口统计信息帮助我们获得资金,这样我们就可以为那些需要的人免费提供我们的项目。这些信息也有助于我们开发为所有社区成员服务的新项目。你的回答是保密的。
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Arkansas
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Colorado
Connecticut
Delaware
District Of Columbia
Florida
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Iowa
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Kentucky
Louisiana
Maine
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Massachusetts
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Missouri
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Nebraska
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New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
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Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Puerto Rico
Virgin Island
Northern Mariana Islands
Guam
American Samoa
Palau
邮政编码
请只输入前5位数字
您的出生日期-使用YYYY/M/D格式
(e.g. 1999/6/1)
你是拉丁裔/拉丁裔还是西班牙裔?
请选择...
是
不是
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你的种族身份
请选择...
阿拉斯加原住民/美洲印第安人/美洲原住民
亚裔
黑人/非裔美国人
夏威夷或太平洋岛民
白人
混血儿
其他家庭成员
选择不回答
你的主要语言是什么——你最常用的交流语言?
请选择...
英语
西班牙
广东话
普通话
俄语
其他
你的性别
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成年女子
成年男子
非二元性别
性别不符
另外
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你的性取向
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异性恋
女同性恋
男同性恋
双性恋
泛性恋
无性恋
其他
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